Risico’s minimaliseren in de dienstverlening met FMEA

Een duidelijke uitleg van FMEA aan de hand van een koffiepot

Het zal je waarschijnlijk weinig verrassen dat iets wat Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) heet, zijn oorsprong vindt bij The National Aeronautics and Space Administration. Een omgeving waar de interesse in het voorkomen van fouten extreem hoog is.

Inmiddels wordt de FMEA nu als een routinehandeling gezien, zelfs in transactionele functies.

In dit artikel wordt een case study voorgeschoteld waarin duidelijk wordt wat FMEA kan betekenen in situaties uit de dienstverlenende sector.

Wat is een FMEA?

Een FMEA is een systeem voor het analyseren van het ontwerp van een product- of servicesysteem om potentiële fouten te identificeren. Om vervolgens stappen te ondernemen om deze tegen te gaan of op zijn minst de risico’s hierop te minimaliseren.

Het FMEA proces begint bij het identificeren van “failure modes,” de wijze waarop een product, service of proces zou kunnen falen. Een projectteam onderzoekt elk element van een service, beginnend van de input en doorwerkend naar de aan de klant geleverde output. Bij elke stap vraagt het team zich af: “Wat zou er hier fout kunnen gaan?”

Er zijn een paar eenvoudige voorbeelden van Failure Modes in relatie tot het proces van de levering van hete koffie bij een stopplaats voor vrachtwagens:

• Een van de input’s van het proces is een “schone koffie pot”. Wat zou er mis kunnen gaan? Misschien is het water in de vaatwasser niet heet genoeg, zodat de koffiepot in werkelijkheid niet schoon is.
• De eerste stap in het proces is het koffiezetapparaat met water vullen. Wat zou er mis kunnen gaan? Misschien heeft het water niet de juiste temperatuur, of het personeel doet er teveel of te weinig in.
• Een uitkomst van het proces is een aan de klant geleverde hete kop koffie. Wat kan er mis gaan? De koffie kan misschien afkoelen voordat het aan de klant geleverd is.

Natuurlijk is geen enkele fout hetzelfde. Een kop koffie geserveerd krijgen dat slechts heet water is, is veel erger dan een kopje dat iets te koud is. Een belangrijk element van FMEA is het analyseren van de drie karakteristieken van fouten:

• Hoe ernstig ze zijn (Severity);
• Hoe vaak ze voorkomen (Frequency of occurrance);
• Hoe waarschijnlijk het is dat ze worden opgemerkt als ze zich voor doen (Likelyhood of detection).

Normaliter waardeert elk project team elke ‘failure mode’ in elk van deze drie gebieden op een schaal van 1 tot 10 of van 1 tot 5. Vervolgens berekenen zij het Risk Priority Number (RPN):

RPN = (Severity) x (Frequency of occurrence) x (Likelihood of detection)

Het idee is om verbeteringsinitiatieven te richten op fouten die de grootste impact hebben op klanten. De hoogst gewaardeerde Failure Modes zijn de fouten die zich vaakst voor doen, ernstig zijn als ze zich voordoen, en waarvan het onwaarschijnlijk is dat ze worden herkend. Voor ‘difficult-to-detect’ type fouten is het klaarblijkelijk makkelijker om door te dringen naar de klant.

Het team maakt vervolgens de FMEA analyses compleet voor de hoogst gewaardeerde Failure Modes en voor elke fout die de hoogste severity scores heeft, zelfs als ze ‘overall’ niet zo hoog scoren. Elke organisatie wil natuurlijk een ramp voorkomen, ook al is deze onwaarschijnlijk. “Completing the analysis” houdt in: het kijken naar de potentiële oorzaken van de fout; het identificeren van manieren om het probleem te vinden; aanbevelingsacties ontwikkelen; verantwoordelijkheden toekennen om het proces te monitoren en actie ondernemen als er klachten zijn.

In het voorbeeld van de stopplaats is hieronder bijvoorbeeld een complete set van FMEA data weergegeven voor slechts één Failure Mode:

Proces stap: Vul de koffiepot met water

• Potentiële failure mode: Foute hoeveelheid water
• Effect van de fout: Koffie is te sterk of te slap
• Severity score: 8
• Potentiele oorzaak: Weggevaagde maatstaven op de pot
• Frequency score: 4
• Huidige methode voor foutcontrole: Visuele inspectie
• Likelihood of detection: 4
• RPN = 8 x 4 x 4 = 128
• Aanbevolen actie: Vervang de koffiepot
• Verantwoordelijke persoon: Henk

FMEA Case Study

In een verwerkingsafdeling van transacties is een project verricht om doorlooptijden en fouten te reduceren. In de Analyze fase van het DMAIC identificeerde het team verscheidene root causes (oorzaken), waaronder dubbele inspanningen, excessieve doorgeef stappen in het proces en werkactiviteiten zonder significante toegevoegde waarde (zoals het invullen van formulieren voor andere afdelingen).

In de Improve fase identificeerde het team de veranderingen die konden worden gemaakt welke werk zonder toegevoegde waarde (non-value-added) zou verwijderen om enerzijds doorgiften te reduceren, en anderzijds idee?n te ontwikkelen voor diverse helpinstructies om defecten te reduceren. Voordat het team de pilots voor deze oplossingen reduceerde besloot de Lean Six Sigma Black Belt dat het waardevol zou zijn om het team een FMEA te laten voltooien op de herontworpen procedures.

Gedurende de FMEA analyse realiseerde het team zich dat een van deze stappen die uit het proces verwijderd zouden moeten worden – welke gedefinieerd werden als non-value-added – in werkelijkheid een belangrijke input voor de Finance afdeling vormde, enkele stappen verder in het proces. (de Finance afdeling speelde een ondersteunende rol in het zorgdragen dat bepaalde controls op de plaats waren waar zij behoorden. Namelijk op een dusdanige wijze dat risico’s voortkomend uit het verwerken van transacties worden geminimaliseerd. Het implementeren van het nieuwe proces zoals dat door het team is ontwikkeld, zou de Finance groep ernstig hebben verstoord, en zou het bedrijf blootstellen aan significante risico’s. Door dit potentiële probleem voor de lancering al te identificeren, is het team in staat geweest hun oplossing zo aan te passen dat de informatie nog steeds werd aangeleverd bij de Finance afdeling. Weliswaar nu op een meer gestroomlijnde manier, en de originele projectdoelstellingen nog steeds behalend.

Praktische toepassingen voor FMEA

De case study laat zien dat FMEA een goed idee is er als veranderingen op de werkvloer moeten worden gepland. Meer algemeen kan het gebruikt worden aan het einde van een DMAIC of Design For Six Sigma project:

• Aan het begin van een project kan FMEA een team helpen de opportunities beter te overzien, door het definiëren van verschillende type fouten en de focus te verscherpen op een specifiek probleemtype.
• In de Improve fase kan FMEA helpen potentiële problemen te ontrafelen (in het bijzonder onbedoelde gevolgen) met suggesties voor mogelijke oplossingen. Dit biedt ruimte voor tijdelijke aanpassingen.
• In de Control fase helpt de FMEA te identificeren welke metingen benodigd zijn om zeker te stellen dat er zich in de toekomst geen fouten meer zullen voordoen.

Project teams die FMEA voor een eerste keer uit proberen, worden geadviseerd het eenvoudig te houden. Beschouw het als een gestructureerde vorm van brainstormen – een techniek om teams te laten nadenken over potentiële fouten, waar ze vooraf niet aan gedacht hadden. Breng mensen samen uit verschillende werkomgevingen en disciplines. FMEA werkt het beste in een team-omgeving met een crossfunctionele vertegenwoordiging. Deze brede vakkennis en expertise is cruciaal.